بحران بیمه تکمیلی بازنشستگان؛ توقف قانون و بن‌بست مناقصه‌ها پس از ۱۲ سال

به گزارش خبرنگار مهر، علی دهقان کیا، رئیس کانون بازنشستگان تأمین اجتماعی تهران صبح امروز در نشست با خبرنگاران وضعیت بیمه تکمیلی بازنشستگان را تشریح کرد و گفت: بیمه تکمیلی بازنشستگان ۱۲ سال است که اجرا  شده و امسال با چالش‌هایی همراه بود.

قاب خاص و عاشقانه مینا ساداتی و بابک حمیدیان در آغوش هم

وی با اشاره به سوابق قانونی و تغییرات ساختاری حوزه درمان، توضیحاتی درباره روند اجرای قوانین، ترک فعل‌ها و دلایل طرح موضوع بیمه‌های تکمیلی ارائه کرد.

دهقان‌کیا با بیان اینکه موضوع درمان در سازمان تأمین اجتماعی دارای پشتوانه قانونی مشخصی است، گفت: بحث درمان از سال ۱۳۶۸ به‌صورت قانون الزام مصوب شد و این مصوبه به تأیید شورای نگهبان نیز رسید. بر اساس این قانون، نظام درمانی سازمان تأمین اجتماعی به دو بخش درمان مستقیم و درمان غیرمستقیم تقسیم شد.

وی در تشریح درمان مستقیم افزود: در درمان مستقیم، تمامی بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های وابسته و طرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی خدمات درمانی را بدون دریافت فرانشیز به بیمه‌شدگان ارائه می‌دادند. ما زمانی که به این مراکز مراجعه می‌کردیم، از صفر تا صد خدمات درمانی را بدون پرداخت هزینه دریافت می‌کردیم.

رئیس کانون بازنشستگان تأمین اجتماعی تهران در ادامه درباره درمان غیرمستقیم توضیح داد: در درمان غیرمستقیم، اگر بیمه‌شده به مطب یک پزشک مراجعه می‌کرد، فرضاً اگر هزینه ویزیت یک تومان بود، ۳۰ درصد آن را خود بیمار پرداخت می‌کرد. به‌طور کلی در درمان سرپایی، بیمه‌شده ۳۰ درصد فرانشیز پرداخت می‌کرد. همچنین در صورتی که بیمار از طریق ارجاع سازمان به بیمارستان‌های طرف قرارداد مراجعه می‌کرد، حتی همین فرانشیز هم پرداخت نمی‌شد و هزینه‌ای از بیمار دریافت نمی‌گردید.

دهقان‌کیا با تأکید بر اینکه این سازوکار درمانی یک اقدام قانونی بوده است، تصریح کرد: قانون درمان الزام که در سال ۱۳۶۸ تصویب شد، تا سال ۱۳۸۳ ادامه داشت. این قانون یکی از مطالبات اصلی ما بود و انتظار می‌رفت که به‌درستی و به‌موقع اجرا شود. اما متأسفانه ترک فعل از سوی سازمان تأمین اجتماعی صورت گرفت و درمان الزام آن‌گونه که باید، به‌طور کامل و صحیح پیاده‌سازی نشد.

وی با طرح این پرسش که چرا کانون‌ها به سمت بیمه تکمیلی سوق پیدا کردند، گفت: همه کانون‌های شهرستانی، استانی و کانون‌های سراسری خواستار اجرای درمان الزام هستند.

اجرای قانون الزام جای بیمه تکمیلی مطالبه اصلی کانون‌های بازنشستگی است

دهقان‌کیا در ادامه به تغییرات قانونی سال ۱۳۸۴ اشاره کرد و گفت: در سال ۱۳۸۴، بر اساس تبصره ماده ۲ قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی، ساختار درمان تغییر کرد. طبق این قانون، درمان که پیش از این به دو نوع مستقیم و غیرمستقیم تقسیم می‌شد، به درمان پایه و درمان تکمیلی تغییر یافت.

وی افزود: در همان قانون تصریح شد که درمان پایه باید ظرف مدت شش ماه دارای آئین‌نامه اجرایی شود. در این آئین‌نامه باید به‌طور دقیق مشخص می‌شد که یک بیمه‌شده تا چه سقفی می‌تواند خدمات درمانی دریافت کند بدون اینکه فرانشیز پرداخت کند. این موضوع یک بحث کاملاً قانونی و مبتنی بر آئین‌نامه است.

رئیس کانون بازنشستگان تأمین اجتماعی تهران در پایان با انتقاد از اجرا نشدن این قانون تأکید کرد: با وجود تصریح صریح قانون، این آئین‌نامه طی ۲۰ سال گذشته نوشته نشده است. این خلأ قانونی و اجرایی باعث شده که بیمه‌شدگان و بازنشستگان با مشکلات جدی در حوزه درمان مواجه شوند و ناچار به استفاده از بیمه‌های تکمیلی شوند، در حالی که مطالبه اصلی ما همچنان اجرای کامل و واقعی درمان الزام و درمان پایه مطابق قانون است.

در ادامه این نشست، علی دهقان‌کیا رئیس کانون بازنشستگان تأمین اجتماعی تهران، با تشریح روند اجرایی نشدن قوانین درمان و شکل‌گیری بیمه تکمیلی، به بیان جزئیات تصمیم‌گیری‌ها، جلسات و مشکلات ایجادشده در فرآیند انعقاد قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان پرداخت.

دهقان‌کیا با اشاره به فاصله زمانی اجرای قوانین درمانی گفت: از سال ۱۳۸۴ تا سال ۱۳۹۰، قانون مربوط به درمان عملاً اجرایی نشد. در سال ۱۳۹۰ مقام معظم رهبری در خصوص هزینه‌های درمان به دولت تذکر دادند و تأکید کردند که به هزینه‌های درمانی مردم توجه شود، چرا که مردم همان دردی که می‌کشند برایشان کافی است و باید رسیدگی مناسبی به درمان آن‌ها صورت گیرد.

وی افزود: از همان مقطع، موضوع بیمه درمان تکمیلی به‌طور جدی مطرح شد. اکنون از سال ۱۳۹۹ حدود ۱۲ سال است که بیمه تکمیلی برای بازنشستگان اجرا می‌شود. در سال گذشته نیز قرارداد بیمه تکمیلی تقریباً به روزهای پایانی سال کشیده شد.

رئیس کانون بازنشستگان تأمین اجتماعی تهران ادامه داد: امسال نیز در آستانه بستن قرارداد بیمه تکمیلی، بحث اجرای درمان الزام مطرح شد. سازمان تأمین اجتماعی اعلام کرد که قصد دارد درمان الزام را پیاده‌سازی کند. طبیعی بود که بازنشستگان و افکار عمومی بگویند اگر درمان الزام اجرا شود، دیگر چه نیازی به بیمه تکمیلی است.

دهقان‌کیا در ادامه گفت: پس از پایان قرارداد قبلی، جلسه‌ای در مشهد برگزار شد و تمامی اعضای هیئت‌مدیره کانون‌های بازنشستگان استانی سراسر کشور دعوت شدند و با توجه به مراجعات گسترده بازنشستگان به کانون‌ها، همه کانون‌ها اعلام کردند که خواستار ادامه بیمه تکمیلی هستند.

وی افزود: سوال دوم این بود که بیمه تکمیلی به‌صورت تجمیعی و کشوری باشد یا به شکل استانی اجرا شود. رأی قاطع کانون‌ها بر تجمیع و اجرای سراسری بیمه تکمیلی بود. از اینجا به بعد، مسئولیت کانون عالی مشخص شد.

دهقان‌کیا ادامه داد: بلافاصله پس از این جلسه، کانون عالی سه بسته پیشنهادی طراحی کرد و این بسته‌ها از طریق انتشار آگهی در روزنامه به مناقصه گذاشته شد. علاوه بر آن، به شش شرکت بزرگ بیمه شامل بیمه ایران، البرز، سینا، دی، آتیه‌سازان و یک شرکت دیگر نامه رسمی ارسال شد و از آن‌ها خواسته شد در مناقصه شرکت کنند.

وی با اشاره به روند مناقصه گفت: قبل از آن نامه‌ای به وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان تأمین اجتماعی ارسال شد تا نمایندگان آن‌ها در جلسه بازگشایی پاکت‌ها حضور داشته باشند.

دهقان‌کیا افزود: اما پاسخ این بود که شما کار خودتان را انجام دهید. قرار بود نماینده سازمان در جلسه بازگشایی پاکت‌ها حضور داشته باشد، اما در روز مقرر نماینده نیامد.

دهقان‌کیا در تشریح ارقام پیشنهادی گفت: برای بسته اول که سال گذشته با مبلغ حدود ۴۳۰ هزار تومان خریداری شده بود، قیمت پیشنهادی بین ۶۷۰ تا ۶۹۰ هزار تومان ارائه شد. برای بسته دوم که سطح خدمات آن را حدود ۲۰ درصد افزایش داده بودیم، قیمت ۹۷۰ هزار تومان اعلام شد. بسته سوم نیز قیمتی در حدود یک میلیون و ۴۵۰ هزار تومان داشت.

وی ادامه داد: در نهایت بیمه دی به‌عنوان برنده اعلام شد و از آن‌ها برای عقد قرارداد دعوت کردیم.

دهقان‌کیا افزود: در ادامه، آقای اسدی پیشنهاد داد که اگر امکان دارد، کانون حاضر است به ازای هر نفر ۱۰۰ هزار تومان بیشتر از پیشنهاد بیمه آتیه‌سازان پرداخت کند تا قرارداد بیمه تکمیلی منعقد شود. قرار شد شرکت بیمه بررسی‌های لازم را انجام دهد و روز بعد پاسخ بدهد.

وی در پایان گفت: اما پاسخ نهایی این بود که این کار در توان آن‌ها نیست و امکان عقد قرارداد نه برای بیمه عمر و نه برای بیمه تکمیلی وجود ندارد. این در حالی است که بازنشستگان همچنان با دغدغه جدی درمان و هزینه‌های سنگین آن مواجه هستند و بلاتکلیفی در این حوزه ادامه دارد.

پشت‌پرده تأخیر در قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان

دهقان‌کیا با اشاره به ادامه روند مناقصه گفت: بیمه ایران نیز قیمت ارائه داد. ما در سال‌های گذشته سابقه قرارداد با بیمه ایران را داشتیم و از نظر فنی و اجرایی، مشکل خاصی برای عقد قرارداد با این شرکت وجود نداشت.

وی افزود: سازمان تأمین اجتماعی وقتی دید ارقام پیشنهادی بالاست، جلسات متعددی برگزار شد.

رئیس کانون بازنشستگان تأمین اجتماعی تهران ادامه داد: «پس از این جلسات، مدیرعامل سازمان به ما اعلام کرد که شما با شرکت بیمه به توافق برسید و بعد دوباره جلسه نهایی برگزار شود. ما تلاش کردیم قیمت‌ها کاهش پیدا کند.

دهقان‌کیا تصریح کرد: در نهایت، آخرین قیمتی که برای بسته اول به آن رسیدیم، ۷۲۵ هزار تومان بود. این بسته حداقلی است و عملاً خدمات گسترده‌ای ندارد، اما برای اینکه بازنشستگان در ابتدای ماه بتوانند از حداقل پوشش برخوردار شوند، روی آن تمرکز کردیم.

وی افزود: پس از آن، جلسه‌ای در خود سازمان تأمین اجتماعی برگزار شد که علاوه بر سه گروه اصلی، نمایندگانی از مجلس شورای اسلامی شامل آقای بابایی‌کارنامی و آقای بیگدلی از کمیسیون اجتماعی حضور داشتند. همچنین نمایندگانی از وزارت اطلاعات و حفاظت اطلاعات سپاه نیز در جلسه شرکت کردند تا هرچه سریع‌تر قرارداد نهایی شود.

دهقان‌کیا با اشاره به ادامه مذاکرات گفت: در مرحله بعد، مدیران سازمان و هیئت‌مدیره بیمه آتیه‌سازان به مذاکره پرداختند تا قیمت‌ها بیش از این کاهش یابد، اما شرکت بیمه حاضر نشد پایین‌تر بیاید.

جزئیات بسته‌های بیمه تکمیلی و مبالغ حق بیمه

وی ادامه داد: در نهایت، تحت فشار برای بستن سریع قرارداد، توانستیم قیمت بسته اول را از ۷۲۵ هزار تومان به ۷۲۰ هزار تومان کاهش دهیم. همین پنج هزار تومان کاهش، حدود ۱۰ روز زمان برد. یکی از دلایل اصلی مقاومت سازمان هم این بود که طبق روال گذشته باید ۵۰ درصد هزینه این بسته را سازمان پرداخت می‌کرد، اما سازمان اعلام کرد توان پرداخت این سهم را ندارد.

دهقان‌کیا توضیح داد: سال گذشته سهم سازمان برای بسته اول حدود ۲۱۵ تا ۲۳۰ هزار تومان بود. امسال هم مشخص شد که سازمان امکان پرداخت سهم بالاتر را ندارد. در نهایت، موفق شدیم سهم سازمان را به ۲۵۰ هزار تومان برسانیم و مابقی مبلغ، یعنی از بسته ۷۲۰ هزار تومانی، بر عهده بازنشستگان قرار گرفت.

وی افزود: در بسته دوم که مبلغ آن حدود یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان است، مقرر شد ۲۵۰ هزار تومان را سازمان پرداخت کند و حدود یک میلیون تومان سهم بیمه‌شده باشد.

رئیس کانون بازنشستگان تأمین اجتماعی تهران در تشریح خدمات این بسته‌ها گفت: بخش مهم این بیمه تکمیلی مربوط به بیماران خاص است. برای بیماران خاص، سقف هزینه در نظر گرفته نشده و هر میزان هزینه درمانی بر اساس تعرفه‌های دولتی پرداخت می‌شود. همچنین خدمات پاراکلینیکی مانند MRI، آزمایش‌ها و تصویربرداری‌ها نیز بدون سقف پوشش داده می‌شود.

وی ادامه داد: در بخش دارو، سالانه تا ۵ میلیون تومان و در بخش ویزیت نیز سالانه تا ۵ میلیون تومان پرداخت می‌شود. این تغییرات نتیجه جلسات متعدد و مذاکرات فشرده‌ای بود که انجام گرفت.

افزایش تعرفه‌های درمانی تا ۵۵ درصد

دهقان‌کیا با اشاره به افزایش تعرفه‌ها گفت: یکی از چالش‌های اصلی، افزایش تعرفه‌های درمانی است. سازمان تأمین اجتماعی اعلام کرده که بیش از ۳۰ درصد افزایش را نمی‌تواند بپذیرد، در حالی که ما حداقل ۴۰ درصد را مطرح کردیم. اکنون صحبت از افزایش ۵۵ تا ۵۶ درصدی تعرفه‌ها برای سال آینده است که این موضوع فشار مضاعفی ایجاد می‌کند.

وی در جمع‌بندی سخنان خود تأکید کرد: در مجموع، سازمان تأمین اجتماعی در برخی بخش‌ها به ما کمک کرد تا قیمت‌ها کاهش پیدا کند و بابت این موضوع قدردان هستیم، اما در عین حال سهم واقعی خود را به‌طور کامل نپذیرفت.

قراردادهای بیمه تکمیلی با بیمارستان‌های دولتی باید تقویت شود

دهقان‌کیا در بخش پایانی سخنانش به مشکلات بیمارستان‌های ملکی سازمان اشاره کرد و گفت: ما به مدیرعامل سازمان اعلام کردیم اگر قصد اجرای واقعی درمان الزام وجود ندارد، حداقل بیمه آتیه‌سازان با بیمارستان‌های سازمان قرارداد ببندد تا این بیمارستان‌ها تقویت شوند. امروز پزشکان در بیمارستان‌های تأمین اجتماعی انگیزه کافی ندارند؛ چون دستمزد یک عمل جراحی در بیمارستان سازمان ممکن است یک میلیون تومان باشد، اما همان عمل در بخش خصوصی پنج میلیون تومان پرداخت می‌شود.

وی افزود: وقتی دستمزد پزشک در بیمارستان‌های سازمان ۲۰ درصدِ بخش خصوصی است، طبیعی است که بیمار به بیرون ارجاع داده شود و بیمارستان‌های سازمان پاسخگوی نیازها نباشند. پیشنهاد ما این است که همین امسال دستمزد پزشکان در بیمارستان‌های تأمین اجتماعی حداقل به سطح بیمارستان‌های دولتی نزدیک شود تا انگیزه لازم برای انجام درمان در مراکز ملکی سازمان ایجاد شود.

خبر در حال تکمیل است.

منبع: خبرگزاری مهر